mardi 22 janvier 2008

LE DIAGNOSTIC DE LA FIBROMYALGIE ET SA COMPLEXITE



Ce qui va suivre est un résumé de ce que l'on trouve sur des sites médicaux.
Avant tout chose, je m'adresse à certains médecins pour leur dire : non, la fibromyalgie n'est pas maladie fourre tout et d'arrêter de mettre l'étiquette fibromyalgie quand ils ne savent pas ce qu'ont leur patients. Ce n'est pas parce que quelqu'un se plaint de douleurs diffuses qu'il est fibromyalgique. Arrêtons avec cà !
On parle de plus en plus de pistes génétiques et/ou environnementales pour la fibromyalgie.

Ce qui suit provient du site vulgaris-Medical, références : Dr Martzolff Richard médecin responsable de l'encyclopédie médicale Vulgaris :
Les critères qui permettent de poser le diagnostic de fibromyalgie ont été élaborés et validés en 1990 par le Collège américain de rhumatologie (ACR).
Ce n'est qu'en 1992 que l'OMS a reconnu cette maladie comme rhumatismale, alors qu'elle était auparavant considérée comme une maladie psychiatrique par les médecins du fait de sa rareté, touchant principalement les femmes, pouvant donner une certaine atteinte comportementale et n'ayant aucune trace biologique, ce "syndrome" fut attribué à tort à l'hysterie des femmes.
Dans les années 1990, une déficience dans certains neurotransmetteurs ( substance P) est identifiée qui serait impliquée dans la mécanique biochimique de la maladie. De plus en plus d'hommes sont atteints (1 homme pour 8 femmes).
En 2006 , une étude démontre à l'IRM fonctionnel une activité anormale dans la partie du cerveau qui traite la douleur chez les fibromyalgiques, inexistante chez les personnes non atteintes. Une cause exclusivement
psychiatrique et/ou psychologique est donc exclue, entre autre du fait qu'actuellement on sait que seul le tiers des fibromyalgiques souffrent d'un problème de cet ordre.
La fibromyalgie n'a pas de cause "démontrée".
A partir de 2000-2004, les scientifiques se penchent de plus en plus vers des désordres de natures immunochimique et environnementaux, compte tenu de la résurgence surprenante de cas. Une atteinte du système nerveux central et un dérèglement neuronal ont été largement constatée chez les fibromyalgiques. Une composante psychosomatique chez les fibromyalgiques est évidente. Ainsi, en situation de stress, un fibromyalgique ressent une agravation de la plupart des symptômes en quelques instants, alors qu'une personne saine ne ressent rien mis à part des palpitations cardiaques et des mains moites.Il semble exister une perception différente de la douleur chez le fibromyalgique, avec en particulier, un seuil de perception plus bas.
Le mécanisme de ce fait est toujours débattu.
Visiblement il semblerait cohabiter 2-3 types bien distincts de fibromyalgies vraisemblablement une cause "naturelle" (la forme dite "rare" de ce syndrome) et le cas résurgent actuel pouvant être divisé en 2, une forme de fibromyalgie et une forme de fatigue chronique
La dégradation de la posture causée par la dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire*, elle-même due à une occlusion dentaire défectueuse, joue un rôle étiologique dans la forme de fatigue chronique. L'épuisement généré à terme par les contractures musculaires résultant d'une posture vrillée contribue au syndrome de fatigue chronique rendant tout effort musculaire pénible, voire impossible. En outre, la majorité des personnes atteintes ont une antériorité de traitements d'orthodontie, souvent avec extractions, ayant déséquilibré l'occlusion et la posture qui fonctionne comme une roue voilée.
Il y a eu ces 10 dernières années (depuis 1995) une résurgence importante (surtout depuis 2000) de ce syndrome, de plus en plus de jeunes (moins de 30 ans), certains diront "c'est la cause d'un meilleur diagnostic" sauf qu'il y a eu entre "150-200% de nouveaux" cas en moins de 7 ans, loin d'une histoire d'anciens fibromyalgiques en attente de diagnostic.
Épidémiologie : Une moyenne (mondiale) de 2 à 10 % (selon les pays) de la population des "pays industrialisés" sont touchés par cette maladie (2% de la population américaine avec une prédominance féminine nette.En France un rapport gouvernemental donne une prévalence française estimée à 3,4 % chez la femme et à 0,5 % chez l'homme,La fibromyalgie constitue 10 à 20% des motifs de consultation dans certains services de rhumatologie.

On commence à parler de multi-fibromyalgies.
Certains travaux de recherches biologiques font état de sous catégories
.

Causes :
Je me permets d'intervenir afin de vous indiquer que les * ajoutés sont là pour indiquer que je souffre de qui est écrit ( il risque d'en avoir un sacré paquet...)

Interrogatoire du patient :
Des troubles du sommeil* sont fréquemment décrits (quasi-totalité des patients). Le sommeil apparaît léger, fragmenté et le patient se lève fatigué après un réveil difficile. Il est quelquefois possible de rencontrer, en plus du syndrome fibromyalgique, un syndrome d'apnée du sommeil, susceptible de s'accompagner d'assoupissements*, de demi-sommeil* durant la journée. Il s'agit d'anomalies du sommeil en terme de qualité pouvant expliquer la survenue de certains symptômes tels que la fatigue générale, le stress ou les douleurs musculaires.

Le syndrome du côlon irritable* fait également partie du tableau clinique du patient fibromyalgique : un tiers d'entre eux en sont atteints. Cette affection est le résultat d'une perturbation de la motricité de l'estomac et des intestins se caractérisant par un ballonnements associé à des douleurs abdominales au cours desquelles le patient, le plus souvent, présente des diarrhées ou au contraire à une constipation. On a remarqué, chez les patients atteints de fibromyalgie, un taux de sérotonine inférieur à la normale. La sérotonine est un neuromédiateur qui est donc, de ce fait, particulièrement incriminé dans la fibromyalgie. Il semble exister au cours de cette affection une relation étroite entre les troubles digestifs concernant le côlon (gros intestin) et les perturbations neurologiques rencontrées dans la fibromyalgie. Neuromédiateur, appelé également neurotransmetteur (substance transmettant l’influx nerveux entre les neurones, ou entre un neurone et un muscle), la sérotonine a une constitution chimique de type aminé. La sérotonine est synthétisée (fabriquée) par les cellules de l’intestin mais on la retrouve dans la plupart des tissus de l’organisme. La sérotonine participe à de nombreux mécanismes. Elle agit sur les processus nerveux et vasculaires et sur la contraction des muscles lisses (muscles de la plupart des viscères et des artères, possédant des contractions automatiques, à la différence des muscles striés du squelette permettant les mouvements volontaires). La sérotonine est transportée par les plaquettes sanguines, puis stockée dans la plupart des tissus où elle transmet des informations du système nerveux central (cerveau et moelle épinière).

La dysautonomie fait partie du syndrome fibromyalgique. Le terme dysautonomie signifie : fonctionnement anormal du système nerveux autonome. De quoi s'agit-il ? La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l'excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l'origine des mouvements du pharynx, de l'estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l'amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathique et le nerf vague.
En pratique, c'est-à-dire au cours de la consultation médicale et plus précisément de l'examen physique du patient, on constate la présence d'anomalies de la circulation cutanée, plus précisément de la microcirculation (petits vaisseaux sanguins) de la peau. Ces perturbations se caractérisent par une modification de la vasoconstriction. Au cours de la fibromyalgie, ce mécanisme est perturbé. Les patients présentent plutôt une vasoconstriction (diminution du calibre des vaisseaux) qu'une vasodilatation (ouverture du calibre des vaisseaux). Ce phénomène est susceptible d'expliquer la sensibilité accrue des points caractéristiques (points de Yunus) de la fibromyalgie. L'hypotension orthostatique, c'est-à-dire le fait que le patient présente une chute de sa tension artérielle en passant de la position allongée à la position debout par exemple, est également significative de la perturbation du fonctionnement de son système nerveux autonome. Une accélération de son rythme cardiaque durant le sommeil (normalement, ce rythme doit diminuer durant le repos nocturne) traduit également une perturbation des systèmes de régulation neurologique de son organisme.
Enfin, en période de stress, paradoxalement, le rythme cardiaque du patient fibromyalgique diminue alors qu'il augmente chez un patient ne présentant aucune affection du système nerveux autonome.

L'examen clinique :
Il consiste à palper le patient, et plus exactement à effectuer une pression à l'aide d'un doigt sur certains points de l'organisme dont la localisation est bien précise. Ces zones portent le nom de points de Yunus. Cette pression ne doit pas dépasser 4 kg par centimètre carré (correspondant au blanchiment de la partie située en dessous de l'ongle du doigt de l'examinateur).Les points où doit s'exercer la pression du pouce de l'examinateur sont les suivants (il s' agit de 9 régions bilatérales du corps) : - Occiput à l'insertion des muscles sous occipitaux (base du crâne) - Bord supérieur du muscle trapèze - Zone située entre la cinquième et sixième côte (en avant) - Omoplate (bord interne) - Articulation entre la deuxième côte et le sternum - Coude - Fesse (partie supérieure et externe de la fesse) - Hanche (trochanter) - Intérieur du genou

Le nombre des zones douloureuses est variable selon l'état psychologique et somatique (organique) du patient.

Ainsi, en cas de fatigue, de manque de sommeil, ces points sont susceptibles d'être plus nombreux.
Par comparaison, certaines zones ne sont pas douloureuses. Il s'agit entre autres du front, de l'avant-bras et de l'avant de la cuisse. Le reste du corps ne présente pas d'anomalie.
Par contre en ce qui concerne le système nerveux neurovégétatif (sympathique et parasympathique : système nerveux autonome) il n'est pas possible d'en dire autant.

En effet, chez certains patients atteints de fibromyalgie on constate que le fonctionnement du système nerveux neurovégétatif* est perturbé.

L'examen neurologique dans ce cas est susceptible de montrer une perturbation des tests utilisés pour mettre en évidence un éventuel dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) du système nerveux neurovégétatif. Ceci est en faveur d'une fibromyalgie.
En théorie, pour poser un diagnostic de fibromyalgie le patient doit se plaindre d'au moins 11 sur 18 points douloureux (critères de l'Américan college of rheumatology) à la palpation (point de Yunus).

Néanmoins il ne s'agit pas d'une règle absolue car certains patients, avec moins de points douloureux et plus de douleurs régionales, peuvent être considérés comme susceptibles d'être atteints de fibromyalgie.À partir de quels critères est-il possible d'avancer qu'un individu ne souffre pas de fibromyalgie ? Les symptômes sont fluctuants chez certains patients alors que chez d'autres la douleur et la fatigue persistent malgré le traitement. La difficulté essentielle pour avancer un diagnostic de certitude de fibromyalgie réside dans le fait que certains points de Yunus peuvent être plus ou moins sensibles quand on les palpe. Autrement dit chaque personne possède un seuil de douleur différent. Il existe une technique utilisée pour objectiver cet état de fait. La palpation de certaines zones du corps doit normalement être indolore. Il existe plusieurs zones normalement indolore à la pression : la partie dorsale de la main et plus précisément la dernière phalange du majeur, le front, le tiers moyen de la clavicule, la malléole interne. Si un patient se plaint d'une douleur à ce niveau c'est-à-dire quand on appuie avec un doigt sur une de ces zones, le diagnostic de fibromyalgie doit être remis en cause. Dans ce cas un autre diagnostic doit être envisagé et plus précisément une perturbation psychologique essentiellement ou plus rarement une atteinte du tissu osseux (faire pratiquer dans ce cas, au minimum, une ostéodensitométrie).
Les fibromyalgies se présentent sous diverses formes de douleurs chroniques *(douleurs franches, douleurs diffuses*, sensations de brûlures,* de coup*s, d'ecchymose, d'écrasement*, d'arrachage*, etc.) des muscles* du squelette, des tendons *et moins fréquemment des articulations*, pouvant toucher tout le corps ou partiellement (quadrant), plus fréquemment le dos, les jambes et les bras, variant tout au long de la journée, de la semaine, du mois, de l'année.

Le patient fibromyalgique a tout ou partie des symptômes suivants :
Une asthénie (fatigue généralisée) (difficultés à se tenir debout, à se lever)
Troubles du sommeil *
Colopathie fonctionnelle *
Céphalée chronique (maux de tête) *
Paresthésies (fourmillements) des extrémités *
Douleurs musculaires, osseuses, des articulations, des tendons *
Fatigue psychique, sensation de vide psychologique, regard vague*
Irritabilité générale (au toucher, aux solicitations, au bruit*, à la lumière, à la présence d'autrui, à des odeurs inhabituelles*, à l'odeur de nourriture, etc.)
Pensées suicidaires constantes, dépression nerveuse
Impatience
Besoin de consommer des carbohydrates (gateaux, pain, pommes de terre, frites, etc.) *
Troubles assez sévères de la mémoire à court terme *
Sensations de brûlures, de coups, de bleus, d'écrasement, d'arrachage, etc. *
Trouble du système digestif (dhiarrées, ballonnements) *
Désèchement et brûlure des yeux
Insomnie, grande difficulté à dormir et à se régénérer lors du sommeil *
Chaleur extrème au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds (besoin de passer ses mains et/ou ses pieds sous l'eau du robinet pour soulager la douleur)
Très grande difficulté à se concentrer*, surtout pour lire, pour se concentrer sur ce que dit un interlocuteur
Tremblements, sensations de faiblesse *
Sensation d'avoir le corps rouillé, rigide*.
Les symptômes de la fibromyalgie sont agravés dans les conditions suivantes:Stress Bruit, musique, enfants qui crient *
Entourage de personnes
Manque de protéines dans l'alimentation (ex. manque de viande rouge, d'œufs)
Quantité de nourriture insuffisante (indispensable de manger copieusement)
Quantité insuffisante de sommeil *
Lever trop tard le matin (indispensable de ne pas se lever trop tard le matin, pas plus de 8h de sommeil) *
Effort physique trop important (faire le ménage suffit à déclencher une crise) *
Gros soleil *et canicule: maux de tête, vomissements et agravation de l'affaiblissement physique général. Pour certains patients les cycles correspondent à :une barosensibilité *- réaction aux changements de la pression atmosphérique, une hygrosensibilité *- réaction au taux d'humidité, une thermosensibilité *- réaction à la température. On parle globalement d'hypersensibilité.
S'ajoute une fatigue dite "chronique" réactionnelle (à ne pas confondre avec le syndrome de fatigue chronique*, que peuvent avoir en plus certain fibromyalgiques). Un enchaînement dans le sens "fatigue de l'organisme" (attaques virales, infections répétitives, résistances), puis syndrome de fatigue chronique, puis fibromyalgie est plus que probable pour certains.
Chaque fibromyalgique à ses cycles, ses symptômes, d'intensités et de durées variables.

Un tiers des fibromyalgiques présentent une dépression, voire un état névrotique de type hystérique, pour certains du type réactionnel (charge psychologique, atteinte neurologique sévère). Cependant, statistiquement les fibromyalgiques ne présentent pas un terrain dépressif et/ou psychiatrique prédisposant supérieur au reste de la population.

Il existe diverses formes de sévérités à la fibromyalgie, pouvant éventuellement correspondre à diverses causes.La problématique est de trouver une échelle (un marqueur) de sévérité fiable, inexistant du fait qu'aucun marqueur n'a encore été mis à jour.Certains travaux de recherches tendent à ce qu'il existe une corrélation entre substance P (un neurotransmetteur) et sévérité.
Les examens complémentaires :
Une caractéristique importante à retenir est l'absence d'un syndrome inflammatoire biologique. Ceci signifie qu'aucune analyse (que ce soit de sang, d'urine, de liquide céphalo-rachidien, ...) ne montre quoi que ce soit d'anormal.La recherche d'un foyer inflammatoire chronique est utile. Il peut s'agir d'une affection touchant une dent, un sinus, un intestin ou d'une pathologie gynécologique, entre autres.Les examens complémentaires vont donc permettre non pas de poser le diagnostic de fibromyalgie, mais d'éliminer d'autres diagnostics avec lesquels on pourrait la confondre.
Les analyses doivent porter sur les éléments suivants :
Glycémie
Numération formule sanguine (nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes)
Vitesse de sédimentation
Protéine C. réactive
Ionogramme sanguin
CPK
Transaminases
Taux de phosphore et de fer dans le sang
Anticorps antinucléaires
Enzymes musculaires
TSH
Facteurs rhumatoïdes
Calcémie (taux de calcium dans le sang)
Recherche d'auto-anticorps (antinucléaire, anti mitochondries, etc...)
Recherche d'une sérologie d'hépatite virale
.
Habituellement, ces examens sont normaux.
Diagnostic différentiel :
Le diagnostic de fibromyalgie ne peut être porté qu'après avoir éliminé d'autres affections telles que :
La polyarthrite rhizomélique
Une arthrose généralisée
Une polyarthrite rhumatoïde
Une polymyosite
Une connectivite
Un rhumatisme inflammatoire
Une dépression
Un stress
Une pathologie du sommeil (syndrome d'hyposommeil)
Une asthénie chronique
Des perturbations psychologiques susceptibles d'entraîner des contractures musculaires. (contractures musculaires psychogènes)
L'hypothyroïdie
Le syndrome de Gougerot-Sjögren
La pseudoarthrite rhizomélique
La myofasciite à macrophages
Le syndrome parkinsonien
La névralgie cervico-brachiale
L'épicondylalgie
Un névralgie d'Arnold
La périartérite scapulohumérale
La lombalgie
La sciatique
La dorsalgie
La cruralgie
Le syndromede Tietze
La périartérite de hanche
La gonarthrose
La tendinite de la patte d'oie (localisation à la face interne du genou)
Pour plus d'infos, se référer à l'encyplopédie Médicale deVulgaris
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